Formulir Permohonan Bantuan Hukum

Nama Calon Klien*

Nomor HP Calon Klien*

E-mail Calon Klien*

Alamat Domisili*

Isi lengkap nama jalan, nomor rumah, RT/RW, desa/kelurahan, kecamatan, kabupaten/kota

Provinsi Calon Klien*

Rincian Peristiwa*

Uraian lengkap kejadian dengan urutan waktunya dan tempat kejadian perkara.

Upload File (Optional)

File berupa pdf atau word

Pasal atau aturan yang dikenakan dalam peristiwa tersebut? (Optional)

Misalnya dalam somasi atau laporan polisi

Apakah Ada Bukti-bukti Pendukung?*

Ya

Tidak

Bukti dalam Bentuk Apa?*

Upload Bukti*

file dalam bentuk jpg, jpeg, png, atau pdf. Ukuran maksimal 10MB

Apakah Ada Saksi-saksi dalam Perkara Tersebut?*

Ada

Tidak

Pihak yang Merugikan Calon Klien*

Yang Konkret Diinginkan oleh Calon Klien*

This field should be left blank